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肺肝和骨。

③未分化癌:约占15%,多见于老年人,发展迅速,约50%早期出现淋巴结转移,高度恶性。

除侵犯气管和侯返神经或食管外,还经血管运向肺`骨远处转移。预后很差。

④髓样癌:占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞,可兼有淋巴结转移和血行转移,中度恶性。 ▲31.甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.

2.碘剂

3.氢化可的松 4.镇静剂 5.降温

6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧. 7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.

32.乳房淋巴液输出的途径: ★★

⑴大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结,再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结 ,最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结,流向锁骨上淋巴结。

⑵部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。 ⑶两侧乳房皮下有交通管 ,一侧淋巴液可流向另一侧。 ⑷乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 33乳腺癌的手术治疗方式: ▲

(1)乳腺癌根治术:手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块

切除

(2)乳腺癌扩大根治术:在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上,同时切除胸

廓内动静脉及其周围的淋巴结

(3)乳腺癌改良根治术:一是保留胸大肌,一是保留胸大、小肌 (4)全乳房切除术:必须切除整个乳腺

(5)保留乳房的乳腺癌切除术:包括完整切除肿块及淋巴结清扫。

▲34.多根多处肋骨骨折:将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。 35.闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下: (1)保持呼吸道通畅。

(2)防治休克:输血,输液,给氧。 (3)控制反常呼吸,包括:

① 厚敷料加压包扎固定 ② 肋骨牵引;

③ 手术内固定; ④ 有呼吸衰竭时,气管插管和正压通气,呼吸机辅助呼吸。 36、简述开放性气胸的急救、处理原则? ▲

答:①变开放性气胸为闭合性气胸:尽快用无菌敷料严密封闭伤口,并包扎固定。 ②胸膜腔抽气减压;先穿刺抽气,清创缝合伤口后行闭式胸膜腔引流。 ③抗休克治疗:给氧、输血、补液等。

④手术:及早清创,缝闭伤口,如疑有胸膜腔内脏器损伤或活动性出血,侧需剖胸探查。⑤应用抗生素预防感染。

37、简述张力性气胸的急救原则? 答:急救穿刺针排气减压。

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38.有下列情况应行急诊开胸探查术:(开胸探查指征) ★

(1)胸膜腔内进行性出血 (2)心脏大血管损伤 (3)严重肺裂伤或气管、支气管损伤 (4)食管破裂

(5)胸腹联合伤 (6)胸壁大块缺损 (7)胸内存留较大的异物。 ★急诊室开胸探查手术指征:(1)穿透性胸伤重度休克者

(2)穿透性胸伤濒死者,且高度怀疑存在急性心脏压塞。

39.闭式胸腔引流术的适应征: ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸

②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者

③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者 ④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.

40具备以下征象则提示存在进行性血胸:★★★

(1)持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定 (2)闭式胸腔引流量每小时超过200毫升,持续3小时 (3)血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,

(4)引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近,且迅速凝固。 (5)胸穿不凝血液,X线胸腔阴影增大。 41具备以下情况应考虑感染性血胸: ① 有畏寒、高热等感染的全身表现

② 抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染 ③ 胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数

明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸

④ 积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素, ▲42.纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健

侧.呼气时移向伤侧。

43.创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及

出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.

44.肺癌临床分类及特征:

⑴鳞状细胞癌:分化程度不一,但生长速度较慢,病程长,对放疗化疗较敏感。

⑵小细胞癌:形态与小淋巴细胞相似,如燕麦穗粒。恶性程度高,生长快,较早出现淋巴转

移,预后差。

⑶腺癌:多为周围型肺癌,早期一般没明显临床症状,X线检查发现,表现为圆形分叶状肿

块。一般生长慢,有时早期发生血行转移,淋巴转移较晚。

⑷大细胞癌:极少见,细胞大,胞浆丰富,细胞核形态多样,排列不规则。分化程度低,常

在脑转移后才被发现,预后很差。

45.肺结核手术切除术的适应症:

肺结核空洞 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或支气管扩张 反复或持续咯血。 46.食管解剖分段:①颈段:自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处

②胸段:又分为上中下三段.

胸上段-----自胸廓上口至气管分叉平面;

胸中段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半; 胸下段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.

47.(1)食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型

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(2)食管癌扩散及转移:

a.癌肿最先向黏膜下层扩散,即而向上、下及全层浸润,很容易穿过疏松的外膜侵入邻 近器官。

b.癌转移主要经淋巴途径:

首先进入黏膜下淋巴管→通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。 ⅰ.颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;

ⅱ.胸段癌转移至食管旁淋巴结后,可向上转移至胸顶纵隔淋巴结;向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。 ▲48.食管癌临床表现:

(1)早期:时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎

感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

(2)中晚期:食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水

和唾液也不能咽下。

(3)持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织,最后出现恶病质状态. 49.食管癌的诊断:作食管吞稀钡X线双重对比造影.

(1)早期可见:①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象

②小的充盈缺损

③局限性管壁僵硬,蠕动中断 ④小龛影

(2)食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄

50.食管癌手术禁忌证:①全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者

②病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象 ③已有远处转移者.

▲51.食管癌的临床表现及X线征象:

(1)临床表现: 1.早期症状不明显,但在吞咽粗食物时可能有不同程度的不适感觉,包括咽下事物哽咽感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢,症状时重时轻,进展缓慢。 2.中晚期典型症状是进行性咽下困难,先是干食物,最后水和唾液也不能咽下,常吐黏液痰。

3.病人逐渐消瘦、脱水、无力,如果癌肿侵犯喉返N出现声音嘶哑,如压迫颈交感N节,可产生Horner综合征,如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘,并发呼吸系统感染。 (2)X线征象:⑴食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象 ⑵小的充盈缺损

⑶局限性管壁僵硬,蠕动中断 ⑷小龛影。 (5)中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬。

52.(1)食管癌的鉴别诊断:早期无下咽困难,食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别;有下咽困难,食管良性肿瘤,贲门失弛症,食管良性狭窄鉴别。

(2)食管癌手术适应症和禁忌症:

1.适应症:全身状况良好,有较好的心肺功能储备,无明显远处转移征象者,一般以

颈段癌长度<3cm,胸上段长度<4CM,胸下段长度<5CM切除。

2.禁忌症:(1)全身状况差,已成恶病质。有严重心肺或肝肾功能不全者

(2)病变侵犯范围大,已有明显外侵和穿孔现象 (3)已有远处转移者。

53、简述血心包的临床表现?

答:Beck三联症:静脉压升高,心音遥远,动脉压降低。(心超或心包穿刺有确诊意义)。

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54、结合纵隔的临床解剖特征,简述在各个部位的常见纵隔肿瘤? 答:(1)后纵隔:神经源性;

(2)前上纵隔:胸腺瘤,胸骨后甲状腺肿; (3)前纵隔:畸胎瘤与皮样囊肿。 55、简述风湿性二尖瓣狭窄的手术方式? 答:球囊扩张、闭式或直视下分离、换瓣术。

三.普外科

56.腹外疝的临床类型: ▲

①易复性疝:疝内容物很容易回纳入腹腔的。

②难复性疝:疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹

壁结合得极为松弛,更易被推移,与盲肠(包括阑尾),乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分,这种疝称为滑动疝。

③嵌顿性疝:疝门较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩,又将

内容物卡住,使其不能回纳,这种情况称嵌顿性疝。有:Richter疝(无系膜侧肠管壁疝),Littre疝(小肠憩室疝),Maydl疝(逆行性疝);前两一般仅嵌顿,无梗阻;后者易坏死。

④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导

致完全阻断

57.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则:▲ 具备下列情况的可先进行复位手术: ⑴嵌顿时间在3-4小时以内,局部压痛不明显,也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。⑵年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。

⑶嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗,一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死,需要手术。 ★58.腹股沟斜疝和直疝的鉴别 发病年龄 突出途径 疝块外型 回纳疝块后压住深环 精索与疝囊的关系 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 嵌顿机会 斜疝 儿童及青壮年 经腹股沟管突出,可进阴囊 椭圆或梨型,上部呈蒂状 疝块不再突出 后方 A的外侧 较多 直疝 老年 由直疝三角突出,不进阴囊 半球行,基底较宽 疝块仍能突出 前外方 A的内侧 极少 59.放腹腔引流管的指征:(1)坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除

(2)为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 (3)手术部位有较多的渗液及渗血 (4)已形成局限性脓肿。

60.剖腹探查的指征:(手术探查指征)★★

(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者

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