发布时间 : 星期一 文章医疗质量与安全管理和持续改进实施方案更新完毕开始阅读
奖金挂钩。
（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。
3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。
（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
（五）环境保护与个人防护达到标准。
（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、
与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。 （八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。
（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。 （十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。
有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。
（九）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。 十二、药事质量与安全管理与持续改进
（一）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。
（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。
（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。
（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
（八）严格执行由山东省基本药品网上采购平台采购药品，保证药品质量，有验收记录制度。严格对配送公司索要三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）。
（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。
（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。
（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
（一）彩超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、
（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
十四、质量与安全管理与持续改进控制办法
（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。
（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。
（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。
（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。
（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。 （七）结合“山东省乡镇卫生院建设和管理标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。