发布时间 : 星期六 文章二级医院医疗知情同意告知书汇编更新完毕开始阅读
**人民医院
关节穿刺术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您可能患有 ，需要在 麻醉下行关节穿刺术抽取关节腔积液以明确诊断、关节腔内注射药物以治疗关节炎。
手术潜在风险：
在我明确表示接受关节穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解关节穿刺术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）麻药过敏或麻醉意外；2）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血；极个别情况下如果损伤大血管可能出现血压下降，甚至休克、危及生命等；3）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现关节内感染，甚至骨髓炎、败血症，一旦出现骨与关节感染难以治疗，并且可能遗留关节僵硬、畸形、功能障碍；4）关节穿刺术后可能出现短暂的头晕、肢体乏力；5）穿刺过程中有发生损伤周围神经以及内脏的可能，造成肢体感觉、运动障碍、内脏损伤等；6）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；7）关节穿刺术后可能有穿刺部位疼痛，使用激素后局部皮肤可能有色素沉着；8）治疗后疼痛有可能不会完全缓解。
2、我理解术后如果我不遵医嘱，可能带来不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白关节穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。
我并未得到关节穿刺术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白手术结束后应按照关节穿刺术后注意事项注意。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次关节穿刺术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日 授权委托人与患者关系 住址 联系电话
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神经阻滞术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，为了缓解神经病变引起的疼痛，需要进行神经阻滞治疗。
手术潜在风险：
在我明确表示接受神经阻滞之前，医师已经将该治疗的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次治疗的相关内容。
我明白神经阻滞可能发生但不限于下列风险及并发症：
1、穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；极个别情况下如果损伤大血管可能出现血压下降，甚至休克、危及生命等；2、穿刺部位感染，严重时可出现深部组织感染，例如椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；3、神经阻滞后可能出现短暂的头晕、肢体乏力、血压下降；4、穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根、脊髓以及内脏的可能；5、星状神经节阻滞后还可能出现Horner综合征、全脊麻、气管损伤、食管损伤、喉返神经麻痹或损伤、膈神经阻滞、臂丛阻滞、气胸、乳糜胸、呼吸循环抑制、头痛、晕厥、甚至危及生命等；6、胸椎旁神经阻滞还可能出现气胸、血气胸、呼吸抑制、血压下降，甚至休克、危及生命等；7、椎管内神经阻滞还可能出现腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、肌力下降、呼吸和循环抑制、全脊麻甚至呼吸循环骤停、硬膜外导管断裂，甚至休克、危及生命等；8、有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；9、神经阻滞后可能有穿刺部位疼痛；10、使用激素后局部皮肤可能有色素沉着；11、治疗后疼痛有可能不会完全缓解。
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白神经阻滞的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到神经阻滞操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。 我明白操作结束后应按照神经阻滞注意事项注意。
最后本人明确表示： 本次神经阻滞操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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痛点注射知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，为了缓解软组织病变引起的疼痛，需要进行痛点注射治疗。
手术潜在风险：
在我明确表示接受痛点注射之前，医师已经将该治疗的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次治疗的相关内容。
1．我理解任何操作、麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我明白痛点注射可能发生但不限于下列风险及并发症：
1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血；极个别情况下如果损伤大血管可能出现血压下降，甚至休克、危及生命等；2）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现深部组织感染、甚至败血症；3）痛点注射后可能出现短暂的头晕、肢体乏力；4）穿刺过程中有发生损伤周围神经以及内脏的可能，造成肢体感觉、运动障碍、内脏损伤等；5）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；6）痛点注射后可能有穿刺部位疼痛，使用激素后局部皮肤可能有色素沉着；7）治疗后疼痛有可能不会完全缓解。
4．我理解痛点注射后如果我不遵医嘱，可能带来不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白痛点注射的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到痛点注射操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我明白操作结束后应按照痛点注射注意事项注意。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次痛点注射操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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骨科有创检查和治疗知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，需要在 麻醉下行石膏外固定、或牵引、或关节内/骨活组织检查、或局部封闭等诊断或治疗手术。
本次诊断或治疗操作为其中 手术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受骨科有创检查和治疗之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解骨科有创检查和治疗可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）麻药过敏和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；2）术中因解剖位臵及关系变异需变更术式或内固定方式；3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失去支配；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血；4）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；5）肌腱断裂，术后肌腱再次断裂或粘连，需再次手术吻合或松解；6）骨折延迟愈合或不愈合；7）创伤性关节炎或骨化性肌炎；8）术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、褥疮或石膏压迫性溃疡；9）骨筋膜室综合征；10）因病情需要再次检查/手术；11）因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术；12）检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；13）其他系统并发症、心、脑血管意外、原有糖尿病加重、呼吸道或泌尿系统感染、应激性溃疡等；14）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 。
2、我理解此诊治操作后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我理解骨科有创检查和治疗的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的检查或治疗方案作出调整。 我理解我的骨科有创检查和治疗操作需要多位医生共同进行。 我并未得到骨科有创检查和治疗操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我明白操作结束后应按照骨科有创检查和治疗注意事项注意。
最后本人明确表示： 本次骨科有创检查和治疗操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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