发布时间 : 星期四 文章二级医院医疗知情同意告知书汇编更新完毕开始阅读
**人民医院
术中临时更改术式或意外情况处置知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
由于您的病情比较特殊，在手术探查中发现意外情况，术前讨论的手术方式或治疗方案需要调整。为了保证治疗措施得当，经手术主持医师及时向上级医师（科主任、主管院长）报告探查中发现的体征，讨论并决定目前需要采取的相关治疗措施包括：
手术方式调整为： 。 治疗方案调整： 。
现由手术者（或上级医师）与患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人进行沟通，如果同意新讨论的手术方式或治疗方案，请予以签字。
特此告知。
患者或授权委托人签名： 年 月 日 时 告知医师签名： 年 月 日 时
21
**人民医院
重要手术审批表
科别： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日 术前诊断： 病历摘要： 术前讨论意见： 手术名称： 麻醉方法： 备 血： 手术种类： 手术者： 麻醉者： 术前可能发生的意外及处理 患者、授权委托人或单位意见： 签名： 年 月 日 申报者签名： 年 月 日 科室负责人意见： 签名： 年 月 日 医务科意见： 签名： 年 月 日 院长审批意见： 签名： 年 月 日
22
**人民医院
气管切开术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，为保证气道通畅、改善呼吸功能、维持生命体征，需要在局部麻醉+静脉镇静镇痛下进行气管切开术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受气管切开术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解气管切开术可能发生但不限于的风险和并发症：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2）心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；3)术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，气管-食管瘘：较少见，较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长、上皮已长入瘘口者，只能手术修补；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等；④甲状腺损伤，出血；⑤皮下气肿：是手术后最常见的并发症，大多数于数日后可自行吸收，不需要进行特殊处理；⑥气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息，此时应行胸膜穿刺，抽除气体，严重者可行闭式引流术。4）出血：术中伤口少量出血，可压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，可能需手术结扎出血点；术后出血，对症处理；5)由于垫肩或体位变动导致原发病加重，甚至危及生命；6)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；7)术中、术后急性窒息致死亡；8)术后喉狭窄；9)臵管位臵不佳，必要时二次手术；10)术后伤口感染、不愈合或愈合延迟；11)术后呼吸功能不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；12)术后脱管；13)其它难以预料的意外。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、
患者知情、决定选择：
我明白气管切开术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。
我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到气管切开术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
最后本人明确表示： 本次气管切开术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
23
**人民医院
气管插管和机械通气术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，为保证气道通畅、改善呼吸功能、维持生命体征，为解除诱发、加重因素争取时间，需要进行气管插管和机械通气。
手术潜在风险：
在我明确表示接受气管插管和机械通气之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1．我理解气管插管和机械通气可能发生但不限于下列的风险和并发症： （1）气管插管：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食管；8）插管失败； （2）机械通气：
1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖；3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心力衰竭等循环功能障碍；4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸衰竭继续加重；5）病人需要约束治疗；6）皮下气肿、纵隔气肿和气胸等，氧中毒；7）气管食管瘘；
2．我理解如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解如果患者术后体位不当或不遵医嘱，可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白气管插管和机械通气术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的治疗操作方式作出调整。
我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。
我并未得到气管插管和机械通气操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次气管插管和机械通气术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
24