发布时间 : 星期三 文章内科临床典型病例分析更新完毕开始阅读
(1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。
(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。
(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可导致晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。
(4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。 治疗
治疗原则：
1．避免体力活动，防治感染性心内膜炎。
2．纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。 3．凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。
病例六 急性心脏压塞 病史
1．病史摘要：
张××，男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天。
患者2月前无明显原因自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温
37.5-37.8℃，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难突然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体重无明显变化。
2．病史分析：
(1)病史特点：①青年男性；缓慢起病，病程较长。②主要表现为胸痛、呼吸困难，呈进行性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。
(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题：
①肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a．吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致，常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；b．呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；c．混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸，广泛肺实质性病变等。
②心源性呼吸困难：是左心功能不全的主要症状之一。 ③中毒性呼吸困难：各种原因的内因性或外因性中毒所致。
呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。 体格检查
1．结果：
T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。
患者一般情况较差，发育正常，端坐位，意识模糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度减弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或减弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，改变体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率120次／分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周围血管征阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm，右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢浮肿。
2．体检分析：
查体特点：①心音减弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压降低（80／50mmHg）。 辅助检查
1．结果：
(1)心电图：窦性心动过速，120次／分，QRS波低电压，P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。
(2)实验室检查：白细胞计数6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，红细胞沉降率80mm／h；结核菌素试验强阳性反应；心肌酶正常。
(3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位改变而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动减弱。
(4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度>2cm。 2．辅助检查分析：
（1）患者心肌酶正常；心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊断。
（2）X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动，提示大量心包积液。
（3）超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。
（4）结核菌素试验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。 诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) 结核性心包炎 (2) 急性心脏压塞 2．诊断依据：
(1)患者的主要症状是呼吸困难，呈进行性加重。 (2)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。
(3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位改变，闻及心包叩击音，奇脉征。
(4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的表现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压降低。
(5) X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位改变而移动。 (6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度>2cm。 (7)血沉快，结核菌素试验强阳性。 3．鉴别诊断：
(1)心源性呼吸困难：特点为①即往有心脏病史。②表现为劳力性呼吸困难。③双肺底可闻及湿啰音。④X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高。
(2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。 (3) 急性肺水肿：特点患者突然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音；胸部X线检查提示心影扩大，肺淤血。 治疗
1．治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。 2．治疗方案：
（1)紧急心包穿刺放液或切开引流。 (2)治疗原发病
(3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。
病例七 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病史
1．病史摘要：
夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心
悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。
2．病史分析：
(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。
(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。 体格检查
1．结果：
T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。
发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。
2．体检分析：
(1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。
(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：血常规：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。 (2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％) 27％，一秒量(FE V1／FVC％) 34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％) 46％，气道阻力占预计值％(Raw％) 267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。
(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室