发布时间 : 星期四 文章内科临床典型病例分析更新完毕开始阅读
常用药物如下：硫脲类（丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑)；β-受体阻滞剂；复方碘溶液（仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗）。治疗中应严密观察硫脲类药物的毒副作用如白细胞减少。 (3)放射性碘治疗：适用于病情反复发作者；杭甲状腺药物过敏者；术后复发者；伴有甲亢性心脏病的中老年病人。
(4)手术治疗：适用于甲状腺肿大明显，尤其有压迫症状者；抗甲状腺药物治疗无效或停药复发者；甲状腺有实性结节，疑有恶变者；胸骨后甲状腺肿患者。
病例二十二 糖尿病 病史
1．病史摘要：
王××，女，54岁。主诉：口干、多饮、疲乏两年，加重伴视物模糊一月。
患者2年前无明显诱因出现口干、多饮、疲乏，未引起患者的重视。1月前上述症状明显加重，并出现视物模糊，在我院门诊化验尿常规和尿糖后，拟诊为“糖尿病”收住入院。病程中无恶心呕吐、心悸胸闷、四肢麻木等症状。自发病以来纳差，大小便正常，睡眠可，体重减轻约4Kg。既往有原发性高血压病史5年，未正规服药治疗。个人史无特殊，其姐有糖尿病病史。
2．病史分析：
(1)病史采集应注意患者主要症状出现的诱因、程度及伴随症状，通过病史询问初步鉴别糖尿病、肾性糖尿等相关疾病。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于这些疾病的鉴别诊断。尿糖阳性伴口干、多饮、多食多尿、消瘦等典型症状，血糖升高提示糖尿病；血糖和OGTT正常而出现的真性尿糖提示肾性糖尿；间歇性尿糖可能与各种因素引起的一过性高血糖相关；此外，某些药物长期服用可引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性，如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、三环类抗抑郁药等。 (3)病史特点：①女，54岁，2年前无明显诱因出现口干、多饮、乏力，1月前症状明显加重，夜间为甚，伴视物模糊。②尿常规提示尿糖+++。③既往有原发性高血压病史5年。④其姐有糖尿病病史。 体格检查
1．结果：
T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。
发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，神志清楚、应答切题；全身皮肤，黏膜无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常，口唇无发绀；颈软，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界无扩大，心率76次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部柔软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊椎四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
2．体检分析：该患者查体的阳性发现仅提示血压升高。 辅助检查
1．结果：
(1)实验室检查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、肾功能、电解质、甲状腺功能、尿Alb／Cr正常；胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体阴性。
(2)腹部B超：胆囊息肉；脂肪肝(轻度)；胰、脾、双肾未见明显异常。 (3)OGTT+胰岛素、C肽释放试验：
空腹 30min 60min 120min
血糖(mmol／L) 8.09 l0.82 13.09 14.51 胰岛素(mIU／L) 5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L) 543 856 939 1232 (4)眼科检查：双眼白内障。 2．辅助检查分析：
根据FBG>7.0mmol／L可诊断糖尿病；胰岛自身抗体GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰岛素和C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟提示2型糖尿病；甲状腺功能正常可排除甲亢引起的继发性糖尿病；并发症：HbAlc 9．3％提示患者过去2～3个月血糖水平较高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病肾病，眼科检查示白内障；合并症：肝功能．血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝，肝炎血清病毒学指标阴性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能异常。 诊断与鉴别诊断
1．诊断： (1)2型糖尿病
(2)原发性高血压 3级 极高危组 (3)高脂血症 (4)脂肪肝 (5)白内障 2．诊断依据：
(1)病史：54岁女性，近2年有较典型的糖尿病临床表现，且尿常规示尿糖+++；既往有原发性高血压病史5年；其姐有糖尿病病史。
(2)体检：血压升高。
(3)辅助检查：FBG>7.0mmol／L，胰岛自身抗体GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰岛素、C肽释放试验胰岛素分泌高峰降低并延迟可诊断2型糖尿病；生化肝功能、血脂升高，结合腹部B超提示高脂血症和脂肪肝。
3．鉴别诊断：
(1)肾性糖尿：因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。可见于①各种先天或获得性原因(如Fanconi综合征，肾小管酸中毒，家族性肾性糖尿)引起肾小管损害，使肾小管重吸收葡萄糖功能减退，而肾小球滤过率正常；②妊娠时肾小球滤过率增加，而肾小管重吸收作用增加相对不足。