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编号: 部门: 班组 动火工作负责人 动火地点 设备名称 动火工作内容: 申请动火时间 年 月 日 时 分开始至 年 月 日 时 分结束 必须采取的安全措施 执行情况 动火工作票签发人 消防部门负责人 安监部门负责人 值 长 审批人 动火区域(有易燃易爆气体、粉尘场所)测量结果: 测量地点: 测量值: 测量时间: 年 月 日 时 分 测量人: 测量值: 测量时间: 年 月 日 时 分 测量人: 测量值: 测量时间: 年 月 日 时 分 测量人: 测量值: 测量时间: 年 月 日 时 分 测量人: 测量值: 测量时间: 年 月 日 时 分 测量人: 测量值: 测量时间: 年 月 日 时 分 测量人: 应配备的消防设施和采取的消防措施已符合要求。易燃易爆物含量测定合格。 消防监护人签字: 年 月 日 允许动火时间:自 年 月 日 时 分开始 工作许可人: 工作负责人: 动火执行人: 结束动火时间:自 年 月 日 时 分结束 动火执行人: 消防监护人: 动火工作负责人: 工作许可人: 备注: 13

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