发布时间 : 星期四 文章修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）更新完毕开始阅读
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文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料） 成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查 一、病历书写总要求
1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。 3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。 4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。 二、病历首页
1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。 2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）
3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。 （1）诊断：部位+诊断名称 （2）处置：治疗+（或）辅助检查 三、主诉
1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间
修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写
2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状 四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 五、既往史，家族史，全身情况 正确记录患者陈述 无陈述时记录（一） 六、检查（修复科）
一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点： 1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。 2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；
（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况； （3）余牙健康情况及阳性所见。 3．正确记录牙体缺失所见。
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（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；
（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况
二）还需检查记录以下情况： 1）正确记录牙合类型
其他病的诊断
三次就诊扔不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录（一般指***）。 修复科三种基本诊断： 1）牙位+牙体缺损 2）上或下颌+牙列缺损
正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，3）上或下颌+牙列缺失 偏斜。
2）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 3）正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生情况（软垢、牙石等）
4）正确记录其他口内外阳性所见，如口底深度、舌体大小和不良习惯等。
三）复诊时检查和记录内容：
对于不良修复体，坚决避免诊断为“不良修复体”！以修复科三种基本诊断作为最终诊断！ 八、处置： 一）设计方案 1）简明设计方案
A．主诉牙（主诉病）的治疗设计。 B．非主诉牙（非主诉病）的原则治疗指导。
治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、设计方案与检查内容、诊断要对应、一致！ 咬合、美观及修复效果；可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区，咬腮、咬舌等现象
七、诊断（I mp，I大写mp小写，PE检查，Rx 处方） 诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 主诉牙（主诉病）的诊断。
错误情况举例：设计方案中有15拔除，检查内容中却没有描述他该拔的指征或检查内容，也无相应的15的诊断。 2）治疗设计合理，必要时附以图示。
3）要根据患者应该进行的大致治疗顺序详细、依序记录治疗设计。
二）告知（所有操作之前）：
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对每一位患者都要尽告知义务！包括对修复治疗程序、修复类型、材料选择、收费（费用多少，全自费）、效果、预后及风险等！
文件二、修复专业病历模板（整理自北医的材料）
三）在告知之后、在所有操作之前签署知情同意书（学生的
1、牙体缺损修复病历模板：
要有老师签字）
四）临床技术操作
1.1 初诊病历
（1）详细记录治疗过程，治疗操作，用药及手术（桩核预
主诉：要求修复左上后牙牙体缺损或左上后牙牙
备记录预备牙根是否弯曲，根管数目，部位，预备所见）。
体缺损1月，要求冠修复
（2）按照质量控制指标完成治疗过程。
现病史：左上后牙在本院牙体治疗后3日要求修
（3）疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细
复，现改呀无冷热痛、咬合痛及其它不适反应，
记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
该牙既往无其它治疗和修复史。
（4）主诉牙或主诉病预约或阶段治疗结束后定出复诊日
既往史，家族史，全身情况；无特殊
期。
检查：
五）临床用药（修复科除了局麻药外一律不开药）
26MD大面积银汞充填体，边缘密合，龈端无悬突，
详细记录用药情况，合理用药，正确用药！
叩痛（—），松动（—）牙龈无红肿及明显退缩，
出具正确药方，完全、正确填写药方内容并签名、盖章！
根分歧无暴露，X线示根充可，无根尖病变，位置
书写方式：
基本正常，咬合无明显异常，正常覆牙合覆盖。
阿替卡因肾上腺素注射液 1.7ml×1支局麻用（每位患者的
27MD中等面积银汞充填体，边缘密合，龈端无悬
一张处方最多只能开出2支麻药）一律为自费药；年龄一
突，叩痛（—），松动（—），龈（—）根分歧
律写实际年龄 38岁，禁止写“成”！处方上经治医师、指
无暴露。
导医师签名字迹要清晰，老师必须盖章。
九、签名：
经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
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25MD牙体正常，无充填体，，叩痛（—），松动（—），龈（—）根分歧无暴露，余牙牙龈无明显红肿，牙石少量 诊断:26牙体缺损 治疗设计： 1）26全冠修复
2）建议定期牙周洁治
处：今向患者详细介绍修复类型，程序、收费、
修复效果、预后及风险（若有特殊，一定要注明，
必要时一定要签字），患者理解同意并作出选择
后开始修复。设计26铸造全冠，（活髓牙预备时
要加“在阿替卡因局麻下”）牙体预备，排龈，
取印模，灌模型，作临时冠，嘱注意事项，约日
戴冠。
老师/学生
1.2 复诊病历
复诊：今日26戴冠，无不适；
查：26预备体完好，叩痛（—），松动（—）牙
龈无红肿及退缩，全冠就位顺利、接触区略紧，
咬合稍高，余同前；
余牙检查同上次
处：26戴冠，接触区略紧，轻微调磨至合适，就位，探及边缘密合，无悬突及短缺，稳定，固位佳，咬合略高，调牙合至合适，修改外形，磨光，消毒预备牙，树脂水门汀粘固，戴走，嘱注意事项。若有不适，随诊。
老师/学生
2.牙列缺损修复病历模板
2.1 初诊病历
主诉：要求修复口内（上颌或下颌等部位）缺失
牙或口腔某部位缺失牙多长时间，要求修复
现病史：上颌多个牙先后缺失3月至4年。2年
前曾在外院进行修复，线因余牙缺失，旧义齿松
动，并伴有进食疼痛，不易咬碎食物等，要求重
新修复。现患者自觉口内余留牙无明显不是症状，
自觉无明显松动及牙龈出血等症状。
既往史，家族史，全身情况：无特殊
检查：17 16 15 11 21 22 25 26缺失，剩余牙槽
脊无明显吸收（丰满），无骨突及骨刺，缺牙区
近远中间隙无减小，但上下垂直向间隙较小，对
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