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CLSI临床微生物实验室标准解读
CLSI折点变更的官方说明
Janet Hindler, MCLS MT(ASCP) UCLA Medical Center Los Angeles, California CLSI M100-S20编者 本文由Hindler教授提供，并允许梅里埃公司翻译及印发 Janet Hindler教授现任美国加利福尼亚州洛杉矶医学中心(UCLA)资深专家，华盛顿D.C.公共健康实验室协会顾问等 职。自1994年开始在CLSI细菌抗生素药敏试验委员会的工作，参加制定每年细菌药敏标准，现任CLSI“不常见细菌和苛养菌药敏指南“学组主席，CLSI“累积抗生素药敏试验数据指南(M39-A3)”学组主席等多个CLSI分委会任职。
术语/流程
A. 似乎CLSI和其他一些机构在使用术语“折点”和“判读标准”时候可交替使用。在这两个词之间有区别吗？
无区别，折点和判读标准所指的都是同一个数值。
B. 在哪里我可以找到关于CLSI如何建立药敏折点的标准？
在CLSI M100-S20的第17页有关于药敏折点建立的简要说明。关于药敏折点建立的详细指南参见CLSI 文件M23- 体外敏感性试验标准和质控参数的发展 C-15682 C-1562
C. CLSI修订药敏折点的流程和程序是什么？
简而言之，修订药敏折点包括系统性的回顾来自微生物学，药物学和临床的数据。知名专家，赞助商(来自制药工业)和管理者参与药敏制定流程包括在每年2次的 CLSI 药敏试验小组委员会会议的公开讨论。在制定新上市药物的初始药敏折点时候，需要有对照临床试验数据。尽管在修订药敏折点时最好能够提供对照临床试验数据， 这些数据在应对快速变化的细菌耐药机制和“老药”时多数情况下是不可行的。因此，委员会必须要依赖发表的文献，专家意见和共同商议的流程。在药敏折点修订 时必须要考虑到流行病，临床治疗和监管意见。 CLSI 分委会的会议纪要在下面的链接可以获取。
http://www.clsi.org/Content/NavigationMenu/Committees/Microbiology/AST/AST.htm
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在美国FDA和CLSI都建立自己的药敏折点，某些时候这两个机构所设立的药敏折点会有不同。
特别的药敏折点的变化和原由
A. 为什么要对药敏折点进行修订？
药敏折点的修订是因为细菌耐药机制和菌群分布的变化、科学的发展使得对人们对药物引起临床反应的机制有了更深刻的理解以及临床医生对“最佳治疗方案”的运 用。许多临床使用的药物的药敏折点是基于25年前的试验数据得来的。当时的试验方法和试验标准现在来看是不可被接受的。药敏折点需要不断的修订和更新已是 美国和欧洲微生物学家，临床医生和医政管理者所共识。例如，2007年通过的美国食品和药物管理法修正案(FDAAA)规定FDA更新折点，并且美国 FDA已经在2009年作出回应，为行业印发指导文件，以在系统性抗菌药物产品和药敏试验设备中更新药敏试验信息标记。
FDAAA 2007
关于FDAAA 2007
Guidance document 2009
关于Guidance document 2009
B. 2010年的药敏修订都做了哪些更改？
肠杆菌科细菌的部分头孢菌素和氨曲南的折点做了修订，列表如下：
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C. 为什么要对肠杆菌科细菌的头孢唑啉, 头孢噻肟,头孢唑肟, 头孢曲松, 头孢他啶 和 氨曲南的药物的折点要进行修订？
药敏折点的修订是为了在目前的用药方式和用药剂量的情况下能更好的预示抗菌药物在对抗感染中所起的功效。从产ESBL的细菌中所获取的知识起到了关键的作 用。开始CLSI推荐ESBl的筛查和确证实验并且对于ESBL阳性的细菌，青霉素、头孢菌素和氨曲南的敏感性要从敏感修正为耐药，原由如下：1)观察发 现，某些产ESBL的菌株对上述药物的MIC虽有升高但仍然处于敏感范围(使用之前的折点标准) 2) 有限的临床观察发现产ESBL菌株引起的感染，病人预后较差。ESBL检测的建议是针对于新耐药机制的短期解决方案。接下来，也有发现其他的耐药机制 (如，新型ESBLs酶和类AmpC酶)而且同时产多种酶的耐药菌株的比例逐渐增加使得ESBL的检测变得更加困难。以上事实以及人们对头孢菌素类和单环 β内酰胺类的PKPD因素对治疗效果决定作用的认识导致此次折点的变更。折点修订后， ESBLs筛选和确证试验将不再是决定治疗策略所必需。当细菌同时产多种酶时，ESBL表型的筛查和确证实验的准确性会降低(如，当细菌同时产ESBLs 和AmpC酶时，检测结果会出现假阴性结果)，并且目前所分离的绝大多数菌株都是同时产多种酶的。与耐药机制相比，菌株的MIC和临床治疗结局的相关性更 好。
CLSI认为，新的折点将为病人治疗提供更合理的信息并降低临床实验室工作的不确定度和工作量。
D. 在这次的头孢菌素和氨曲南的折点修订过程中是不是对所有的头孢菌素类药物的折点都重新进行了再评估？
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不是的，在美国不使用或不能获得的头孢菌素没有进行再评估，这些药物包括：头孢孟多, 头孢尼西,头孢哌酮和拉氧头孢。因此，当测试这些药物对大肠杆菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌的抗菌活性时，需要进行ESBLs筛选和确证试验。对于 ESBL确证试验阳性的菌株，这些药物的敏感结果均需报告为耐药。耐药机制相比，菌株的MIC和临床治疗结局的相关性更好。
E. 为什么没有对头霉素, 头孢西丁和头孢替坦的折点进行修订？
用目前的药敏折点标准对头孢西丁进行了评估，没有修订头孢西丁的药敏折点。PK-PD药物评估显示，在给定的剂量下药物的浓度是在目标范围之内的。头孢替 坦的药敏折点没有进行修订是因为没有足够的数据来支持。头霉素类不被ESBLs水解并且头霉素的敏感结果不会由于ESBLs的确证试验阳性而改为耐药。
F. 为什么没有对头孢吡肟和头孢呋辛(肠外)的折点进行修订？
没有对头孢吡肟的折点进行修订是基于目前的临床试验数据和PK-PD评估。临床试验证实了对于产ESBL但头孢吡肟敏感(MIC≤8 μg/ml)的菌株感染的病人，头孢吡肟是有疗效的。PK- PD评价结果表明，头孢吡肟日剂量超过3克(即每8小时1克或每12小时2克)可以使头孢吡肟的药物浓度达到评估折点时所使用的目的暴露标准。数据回顾显 示，没有必要修订现行的头孢呋辛(注射)折点，但需注意现行折点只适用于每8小时1.5克或更高的给药剂量。
G. 为什么没有头孢唑啉纸片扩散法的药敏折点？
纸片扩散法抑菌圈的大小和修订后头孢唑啉 MIC的折点之间的关系的研究目前还没有完成。初步的研究并没有确立明确的抑菌圈直径折点，并且头孢唑啉的纸片扩散法试验可能需要使用一种改变含药剂量的新型纸片。
H.为什么头孢噻吩移至肠杆菌科细菌测试/报告的U组？
头孢噻吩的注射用法在美国已不再使用。由于与肠杆菌科相关，口服头孢噻吩主要用于尿路感染的治疗。头孢噻吩的敏感性结果可代表其他几种FDA批准用于治疗尿路感染的口服药物的活性，包括头孢羟氨苄，头孢泊肟，头孢氨苄和氯碳头孢。
I. 对于非肠杆菌科类细菌头孢菌素和氨曲南的折点是否有改变？
没有改变，但是非肠杆菌科细菌头孢菌素和氨曲南的折点目前正处于评估阶段，在将来可能会进行修订。
实验室检测和报告-通则
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