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附表5-1
糖尿病患者健康体检年检表
姓名： 编号□□-□□□□□ 年检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下症 降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐状 21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 左 侧 / mmHg 呼 吸 次/分 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 一 2般 腰 围 cm B M I Kg/m 状 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 况 认知功能* 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 情感状态* 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量* SF36评分 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 皮肤、巩膜 淋巴结 肺 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 □ 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 1正常2黄染3苍白 □ 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 桶状胸：1否2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有 □ 压痛：1无 2有 □ 包块：1无 2有 □ 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 1正常 2 触痛 3包块 4其他 □ 前列腺 ：1 正常 2异常 □ Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □ ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L Scr umol/L, BUN mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C 心 脏 查 体 腹 部 下肢水肿 肛门指诊* 其 他 血常规* 尿常规* 健康辅助检查 大便潜血* 肝功能* 肾功能* 血 脂mmol/l*
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随机血糖 空腹血糖* 眼 底* 心电图* 胸 片* 其 他* 糖尿病 高血压 __________________________ mmol/L mg/dl mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 足背动脉搏动 糖化血红蛋白 血 生 化 1有 2无 □ _____________％ K+__________________________ Na+__________________________ 0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 1无 2 有 □ 1正常 2怒张 □ 咳 嗽 症 状 咯 痰 特殊人群检查* 呼吸困难 C O P D 查 体 口唇紫绀 颈 静 脉 0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 哮 鸣 音 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 6分钟步行距离 米（稳定期患者） 血氧饱和度 肺功能 COPD患者生活质量 SaO2 ％ FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ SGRQ评分 其 他 体育锻炼 饮食习惯 生活 行为 习惯 吸 烟 史 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 时间 锻炼方式 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 是否吸烟 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □ 吸烟量 平均每天吸烟 支 开始吸烟 时间* 饮酒频率 岁 戒烟 时间* 岁 饮 酒 史 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ — 26 —
饮酒量 是否戒酒* 开始饮酒 时间* 主要饮酒品种 脑血管疾病 平均每次饮酒 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □ 开始饮酒 岁 岁 时间* 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 □/□ 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□ 4短暂性脑缺血发作 5其他 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/□ 4慢性肾炎 5其他 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□ 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 □/□/□ 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 □/□/□ 1 无 2 有 □ 1 2 3 入/出院时间 / / 建/撤床时间 / / 原 因** 原 因** 医疗机构名称 医疗机构名称 病案号 病案号 肾脏疾病 现存心脏疾病 健康问题 血管疾病 眼部疾病 神经系统 其他疾病 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1 用药 药物2 情况 药物3 药物4 药物5：胰岛素 吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史 流感疫苗 肺炎球菌疫苗 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2 1未接种 2一次 3二次 □ 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 用法 每次 mg（片） 用法 每次 mg（片） 用法 每次 mg（片） 用法 每次 mg（片） 用法 每天 次 每天 次 每天 次 每天 次
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1年检无异常 2有异常 健康异常1 评价 异常2 异常3 异常4 □ 健康定期随访： □ 教育 处方 1无需 2每两年 3每年 4每3个月 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 8其他 注：* 有条件的地区，可选择开展的项目 **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
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