发布时间 : 星期五 文章居民健康档案一览表更新完毕开始阅读
检查 大便潜血* 肝功能* 肾功能* 血 脂*mmol/l 随机血糖 空腹血糖* 眼 底* 心电图* 胸 片* 其 他* 糖尿病 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □ ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L Scr umol/L, BUN mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C __________________________ mmol/L mg/dl mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 足背动脉搏动 1有 2无 □ 糖化血红蛋白 _____________％ 高血压 血 生 化 K+__________________________ Na+__________________________ 0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 1无 2 有 □ 1正常 2怒张 □ 咳 嗽 症 状 特殊人群检查* 咯 痰 C O P D 查 体 呼吸困难 口唇紫绀 颈 静 脉 0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 哮 鸣 音 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 6分钟步行距离 米（稳定期患者） SaO2 ％ FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ 其 他 血氧饱和度 肺功能
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COPD患者生活质量 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼 时间 锻炼方式 饮食习惯 吸 烟 史 生活 行为 习惯 是否吸烟 吸烟量 开始吸烟 时间* 饮酒频率 饮酒量 饮 酒 史 是否戒酒* 开始饮酒 时间* 主要饮酒品种 脑血管疾病 SGRQ评分 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 分钟 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □ 平均每天吸烟 支 岁 戒烟 时间* 岁 坚持锻炼时间 年 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 平均每次饮酒 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □ 岁 开始饮酒 时间* 岁 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 □/□ 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□ 4短暂性脑缺血发作 5其他 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/□ 4慢性肾炎 5其他 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□ 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 □/□/□ 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 □/□/□ 1 无 2 有 □ 1 2 3 入/出院时间 原 因** 原 因** 医疗机构名称 医疗机构名称 病案号 病案号 肾脏疾病 现存心脏疾病 健康问题 血管疾病 眼部疾病 神经系统 其他疾病 住院史 住院治疗情况 / / 建/撤床时间 家 庭 病床史 / / 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 用药 药物1 情况 药物2 药物3 用法 每次 mg（片） 每天 次 用法 每次 mg（片） 每天 次 用法 每次 mg（片） 每天 次 — 22 —
药物4 药物5：胰岛素 吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史 流感疫苗 肺炎球菌疫苗 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2 用法 每次 mg（片） 每天 次 用法 1未接种 2一次 3二次 □ 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 1年检无异常 2有异常 健康异常1 评价 异常2 异常3 异常4 □ 健康定期随访： □ 教育 处方 1无需 2每两年 3每年 4每3个月 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 8其他 注：* 有条件的地区，可选择开展的项目 **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
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附表4－2：
高血压患者随访表
姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 0.没有症状 症 1.头痛头晕 2.恶心呕吐 3.眼花耳鸣 状 4.呼吸困难 5.心悸胸闷 6.鼻衄出血不止 7.四肢发麻 8.下肢水肿 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他： 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他： 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他： 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 □□□□□□□□ 其他： 血压mmHg 体 征 体重Kg BMI 心率 其 他 吸 烟 生 活 方 式 指 导 饮 酒 ／ mmHg ／ ／ / 支/天 / 两/天 ／ mmHg ／ ／ / 支/天 / 两/天 ／ mmHg ／ ／ / 支/天 / 两/天 ／ mmHg ／ ／ / 支/天 / 两/天 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / 1良好 2一般 3差 / / 1良好 2一般 3差 / / 1良好 2一般 3差 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 摄盐情况 心理调整 遵医行为 实验室检查 服药依从性 药物名称1 用法1 药物名称2 用法2 药物名称3 用法3 其它药物 用法4 药物副作用 / / 1良好 2一般 3差 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 其他： 1规律2间断3不服药 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1规律2间断3不服药 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1规律2间断3不服药 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1规律2间断3不服药 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 用 药 情 况 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 转 诊 科 别 原 因 此次随访分类 下次随访时间 随访医生签名 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 — 24 —