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2016年护理质量控制指标与护理不良事件分析
2016年共发生护理不良事件236起，含指标294起（手术相关肺部感染7起，导管相关性血流感染7起，尿管相关性泌尿系感染44起）。其中发生最多的护理不良事件是跌倒/坠床43起，其次是输血反应和非计划性拔管均为40起，第三是给药错误22起；全年发生护理不良事件最多的科室是内一六科25起，其次内二五科和化六区18起，第三是外五科和儿科17起；未发生护理不良事件的科室是血液净化科、供应室；本年度护理不良事件损害分级：Ⅰ级事件2起，Ⅱ级事件7起，Ⅲ级事件208起，Ⅳ级事件19起。现对2016年护理不良事件和质量指标分析如下： 一、指标统计
（一）护理不良事件分类 1、2016年护理不良事件分类
2、2016年护理不良事件各个季度分类对比
181614121086420第一季度第二季度第三季度第四季度应期渗误应管损炎垂疮失杀误错他其倒反过外错拔反皮跌皮下压走血品物药液自性性输物性药给输足划源计医（二）2016年与2015年、2014年护理不良事件对比 1、总数比较
非失禁标本
2、分类对比
504540353025201510502014年2015年2016年应期渗误应疮床管损炎垂失杀误错反过外错反/坠拔皮皮下压走自血品物药液内性性倒输物性药给输足院划源跌计医非失禁标本其他
（三）2016年各科室护理不良事件发生情况
302520151050
（四）护理不良事件损害分级情况 1、2016年护理不良事件损害分级
2、 2016年与2015年、2014年对比
2502001501005050Ⅰ级Ⅱ级2014年2015年Ⅲ级2016年Ⅳ级62327121919197196208
内一六内二五内三内四中医儿科综合ICU门诊急诊外一六外二外三外四外五妇产眼耳鼻喉口手术室化疗一区化疗二区化疗三区化疗四区化疗五区化疗六区化疗七区中西医结合放疗一区放疗二区放疗三区放疗门诊二、指标小结
1、 2016年共发生护理不良事件236起，比2015年增加13起，增幅为5.51%；大部分指标呈上升趋势，个别指标下降或未发生。 2、跌倒/坠床、非计划性拔管、输血反应发生例数分别位居前三，护理部每季度把此三项作为重点关注和改善项目。
3、2015年与2016年连续两年发生居前3位的均是跌倒/坠床，非计划性拔管和输血反应，全年发生率分别为0.127%和0.125%，0.28‰和0.31‰，1.26%和1.52%。
4、与2015年相比，例数增加的有：跌倒/坠床43起（2015年为42起，增幅为2.33%）；给药错误22起（2015年为20起，增幅为9.09%）；院内压疮18起（2015年为9起，增幅为50%）；非计划性拔管40起（2015年为36起，增幅为10%）；输血反应40起（2015年为28起，增幅为30%）；医源性皮损16起（2015年为28起，增幅为31.25%）；失禁性皮炎10起（2015年为7起，增幅为30%）。
5、与2015年相比，例数下降的有：输液反应8起（2015年为13起，降幅为62.5%）；物品过期18起（2015年为13起，降幅为5.56%）；走失1起（2015年为3起，降幅为200%）；足下垂1起（2015年为2起，降幅为100%）。
6、与2015年相比，2016年自杀发生例数为3起（未遂2起，死亡率33.33%），2015年自杀死亡为4起（未遂1起，死亡率75%），发生例数降低33.33%，2014年自杀死亡4起，死亡率100%。